Un articolo scritto da uno dei massimi esperti di Spazi Confinati al mondo, Neil McManus che parla di incidenti negli spazi confinati.
Spazi confinati : il Futuro dipende dal Capire il passato
Di Neil McManus e Assed N. Haddad
Traduzione di Emanuele Mazzieri con il consenso dell’American Society of Safety Engineers (ASSE) – Spazi confinati
Note del traduttore:
Spazi confinati definizione: secondo la normativa italia, il termine giusto da utilizzare è ambienti confinati o sospetti di inquinamento.
Sono definiti nel Testo Unico sulla Sicurezza 81/2008 e nel Dpr 177 Spazi confinati.
L’ARTICOLO IN BREVE
- Le ricostruzioni degli incidenti negli spazi confinati, basate su rapporti riassuntivi, sono la principale risorsa per effettuare ricerche su infortuni e decessi all’interno degli spazi confinati.
- Richieste formali e guidate possono aumentare la quantità di informazioni estratte da questi riassunti ma il processo richiede un’ampia gamma conoscenze ed esperienza riguardo le condizioni di lavoro.
- Questo approccio è un importante metodo per la trasformazione dei dati in informazioni, delle informazioni in conoscenza e della conoscenza in azione.
I rapporti scritti sono la principale fonte per l’acquisizione di informazioni sugli incidenti nei lavori in spazi confinati.
Questi documenti contengono informazioni sulle probabili dinamiche, inclusa posizione, data, ora, età e sesso della vittima oltre ad un riassunto degli eventi accaduti.
Tale riassunto può fornire dettagli e informazioni frutto di interpretazione da parte di chi le riporta.
Per interpretare tali informazioni è necessaria l’applicazione di esperienze e ampie conoscenze sulle modalità e condizioni del lavoro.
Ecco perché, spesso tali informazioni riportate non sono molto affidabili.
Analizzate con cura, queste informazione possono fornire le basi per identificare le sequenze degli eventi.
Inoltre, confrontandole con dati statistici e stocastici, sono un mezzo importante per poter trasformare i dati in informazioni, le informazioni in conoscenza e la conoscenza in azione.
La storia si ripete, mancanza di dettagli sui documenti
I rapporti sugli incidenti durante i lavoro negli spazi confinati pubblicati sui siti Web OSHA e NIOSH, accomunano temi identificabili dal registro storico.
Mostrano anche che gli incidenti con dinamiche simili continuano a verificarsi nonostante l’attenzione data alla prevenzione attraverso la regolamentazione.
Jorge Agustín Nicolás Ruiz de Santayana y Borrás (meglio conosciuto come George Santayana) disse: “Quelli che non ricordano il passato sono condannati a ripeterlo”.
Gli archivi storici sono una indispensabile risorsa di conoscenze che forniscono le basi per la comprensione delle condizioni di lavoro e delle azioni e comportamenti che portano a far si che si verifichino di nuovo.
Gli eventi passati sono l’unica risorsa di questo tipo.
Tuttavia, coloro che studiano questi registri devono sopportare i loro limiti condizioni dovuti a fattori quali la coerenza, l’organizzazione e la completezza.
Questo è vero per tutti i ricercatori di informazioni e documenti del passato, siano essi storici, paleontologi, paleobotanici, archeologi o geologi.
Come i lettori delle pubblicazioni prodotte da questi professionisti si renderanno presto conto, i risultati del passato sono aperti all’interpretazione.
A volte l’interpretazione è accurata, a volte parzialmente corretta, altre volte completamente errata come dimostrato una volta.
Una constatazione particolare spesso dà luogo a interpretazioni multiple e occasionalmente genera un dibattito aspro sulla validità di una specifica interpretazione.
Per ottenere informazioni, un ricercatore deve decostruire gli incidenti per identificarne e caratterizzarne gli elementi fondamentali, confrontare tali elementi con elementi simili riscontrati in altri casi, quindi ricostruire gli incidenti per creare un modello descrittivo.
Questo modello costituisce la base per l’azione di legislatori, educatori, formatori e operatori tecnici della sicurezza.
Senza un modello descrittivo funzionale, questi sforzi non possono condurre ad un livello di conoscenza e fiducia tali a definire ciò che sarà più efficace.
La decostruzione e la ricostruzione degli incidenti sono soggetti agli stessi problemi e sfide degli altri sforzi che cercano la verità dai rapporti del passato.
Dipendono dalle informazioni fornite per l’indagine.
Nel caso di spazi confinati, la fonte di gran parte di ciò che è noto sono le informazioni contenute nei riassunti che spiegano cosa è successo.
Questi rapporti includono in genere informazioni inviate dai datori di lavoro, relazioni investigative prodotte dagli ispettori, ricostruzioni dei media e rapporti approfonditi creati da gruppi investigativi dedicati.
La quantità, la qualità e la completezza delle informazioni in questi registri, e il numero e la disponibilità di rapporti pertinenti, influenzano la capacità di un ricercatore di decostruire gli incidenti, analizzare gli elementi fondamentali e ricostruirli per creare un modello descrittivo.
Pertanto, il processo di creazione di rapporti utili all’uso in future indagini comprende sia elementi artistici sia scientifici, con l’elemento artistico che anticipa che le informazioni raccolte saranno essenziali per l’indagine futura.
Le specifiche delle informazioni necessarie per le indagini future non sono intuitive.
Tuttavia, senza una guida formale su quali dettagli dovrebbero essere rilevati, con lo scopo di generare la maggior quantità di informazioni utili in rapporto allo sforzo impiegato, la possibilità di creare report che anticipano la richiesta futura è lasciata a notevoli variabili.
Sono necessarie informazioni complete per stabilire le condizioni di una particolare situazione. Scarse informazioni limitano la capacità del ricercatore di identificare e quantificare gli elementi sottostanti necessari per l’analisi e la ricostruzione.
Troppe informazioni possono oscurare gli elementi fondamentali necessari per creare un modello descrittivo.
Le informazioni frammentate limitano anche la capacità di comprendere e spiegare gli eventi passati. Gli investigatori a volte possono migliorare la loro conoscenza utilizzando i dettagli inizialmente percepiti come non importanti.
Tutto questo può essere applicato alla ricerca di incidenti negli spazi confinati.
Nonostante molti di questi incidenti producano sia esiti fatali sia non fatali, la maggior parte delle informazioni storiche passate derivano da indagini sugli incidenti mortali poiché questi producono un maggiore enfasi regolamentare su tali casi e dell’incapacità di acquisire e elaborare le informazioni in modo economicamente efficace.
Gli incidenti non fatali variano da quelli che coinvolgono solo danni materiali a quelli che coinvolgono solo le lesioni dei lavoratori.
Gli esiti variano da banali a severi.
Definire quando sia il caso di investigare o di inviare informazioni alle autorità competenti implica una logica decisionale complessa.
Comprende anche la necessità del destinatario di valutare le informazioni che sono recuperabili sia individualmente che collettivamente da queste situazioni.
Mentre il reperimento delle informazioni è tecnicamente possibile, la logistica è costosa e il valore delle informazioni è discutibile.
Rafforzando questo punto, nel 1905 Ernst Mach disse che “la conoscenza e l’errore derivano dalle stesse fonti mentali, solo il successo può distinguere l’uno dall’altro” (come citato in Reason, 1990).
In circostanze che coinvolgono incidenti importanti, l’autorità competente assegna solitamente specialisti ed esperti alle indagini. Alcuni paesi supportano organizzazioni investigative di terze parti in grado di fornire una visione indipendente della situazione.
Ad esempio, negli Stati Uniti, agenzie come la National Transportation Safety Board, la CSB e la Nuclear Regulatory Commission producono rapporti che contengono dettagli considerevoli sugli incidenti che si verificano nelle loro aree di giurisdizione.
Il Registro Storico degli Incidenti negli Spazi Confinati.
Gli incidenti negli spazi confinati sono rari, tuttavia sono spesso altamente mortali, in alcuni casi coinvolgono fino a cinque o sei morti.
Il loro verificarsi è difficile da prevedere e costoso da prevenire (McManus, 1999).
I dati storici disponibili pubblicamente derivano principalmente dalle indagini sugli incidenti mortali e dalla raccolta e pubblicazione concertata dei rapporti da parte di agenzie come NIOSH, OSHA e MSHA.
Questi rapporti sono la risorsa principali per i ricercatori che cercano di comprendere e affrontare i fattori verificatisi in questi eventi.
I pericoli presenti negli ambienti confinati sono ben conosciuti.
Thackrah (1831) scrive che i Romani sapevano che il lavoro nelle fognature erano i più pericolosi.
NIOSH (1979) riconosce questa realtà nei report pubblicati in “Criteria for a Recommended Standard: Working in Confined Spaces”.
Il termine “spazio confinato” e il suo significato riconosciuto precedono questo documento di molti anni.
Alcune giurisdizioni imponevano requisiti normativi relativi al lavoro in “spazi chiusi” risalenti almeno agli anni ’60 e probabilmente precedenti.
MSHA (1988; 1994), NIOSH (1994) e OSHA (1982a, 1982b, 1983, 1985, 1988, 1990) hanno pubblicato una serie di relazioni su incidenti avvenuti in spazi di lavoro che rispondono alle definizioni normative di “spazi confinati”.
Quasi tutti contengono sommari di incidenti singoli dai quali è possibile estrarre informazioni aggiuntive.
La Tabella 1 riassume brevemente questi documenti più altri disponibili per la ricerca.
In generale, i riepiloghi contengono dati quantitativi e temporali quali data, ora, posizione e una relazione descrittiva dell’evento.
Tabella 1
La relazione in genere consiste in almeno un paragrafo di informazioni descrittive; talvolta in una o più pagine.
Per un breve periodo, BLS ha pubblicato relazioni annuali sugli incidenti in spazi confinati nel settore industriale (Meyer, 2003, 2004a, 2004b).
I dati pubblicati sono dettagliati e offrono un potenziale notevole per un’indagine approfondita.
NIOSH (1994) ha creato il programma Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) per indagare sugli incidenti in quattro aree:
- cadute dall’alto;
- folgorazione da energia elettrica;
- accesso negli spazi confinati;
- lesioni legate a macchinari.
Questo programma consente un’indagine dettagliata e coerente delle circostanze dell’incidente da parte di un team dedicato.
Gli investigatori, sul posto, sono in grado di controllare le domande poste ai testimoni e talvolta alle vittime.
Invece gli investigatori chiamati a posteriori hanno a disposizione solo le informazioni trovate nei rapporti scritti, che spesso mancano dei dettagli necessari per condurre indagini approfondite.
La qualità delle informazioni fornite dipende dalle conoscenze e dalle capacità dell’intervistatore oltre che dalla flessibilità consentita dal modulo utilizzato per la trascrizione.
In passato, la dimensione delle caselle disponibili, sul modulo, per la registrazione delle informazioni probabilmente incide anche sulla quantità delle informazioni raccolte.
Inoltre, la strumentazione utilizzata per valutare le condizioni atmosferiche era primitiva rispetto a quella disponibile oggi.
Internet ha creato un’opportunità per rivoluzionare la reperibilità di informazioni sugli incidenti negli spazi confinati.
Ad esempio, OSHA (2014) ha un database online che contiene i sommari degli incidenti fino a 1 anno prima della data di ricerca.
Un utente inserisce i termini di ricerca, incluse le parole chiave e ottiene un elenco di incidenti avvenuti all’interno delle date di riferimento e comprendenti altri termini di ricerca.
Questo database può fornire notevoli informazioni e può consentire di estrarre ulteriori dettagli. Questi dettagli costituiscono le basi per comprendere ulteriormente le circostanze relative ai singoli incidenti e per identificare le tendenze.
Di nuovo, la qualità di queste analisi dipendono dal dettaglio e dalla completezza dei sommari disponibili.
Questi documenti forniscono ampie prove a supporto della tesi secondo cui la storia si ripete e che le lezioni che dovrebbero essere imparate non vengono ricordate.
Mentre la prevenzione avviene sul posto, le abitudini e le procedure applicate nel modo di svolgere il lavoro in sicurezza avviene a livello di educatori e formatori; i requisiti per lo svolgimento del lavoro, a livello dei legislatori.
Le azioni di questi gruppi devono riflettere le conoscenze acquisite dall’analisi degli incidenti
il Modulo OSHA (2014) 170 è il documento utilizzato per registrare le informazioni sugli incidenti. Il contenuto fornito in questo modulo, quindi, determina il contenuto disponibile per la ricerca futura.
L’esame dei riepiloghi degli incidenti forniti online dall’OSHA ( www.osha.gov/pls/imis/accidentsearch.html ) rivela che le informazioni fornite sono molto variabili da un riassunto all’altro.
Pertanto, lo sforzo esteso in anticipo alla completezza dei report standard e alla completezza dei contenuti, probabilmente fornirebbe un considerevole beneficio futuro alla comprensione di questi eventi e per affrontare i problemi che essi pongono.
NIOSH pubblica online anche i suoi rapporti FACE (www.cdc.gov/niosh/face ).
MSHA, NIOSH e OSHA forniscono una miriade di casi esempio ma mancano di chiarezza e dettagli. Le relazioni FACE forniscono dettagli considerevoli su un numero però limitato di casi.
Anche altri gruppi indipendenti hanno raccolto informazioni sugli incidenti in spazi confinati.
Ad esempio, “The Agricultural Safety and Health Program” (il Programma di sicurezza e salute agraria – N.d.T.) della Purdue University conserva un database di incidenti che coinvolgono strutture che immagazzinano e gestiscono prodotti agricoli.
Il database contiene informazioni provenienti da indagini formali condotte da autorità giudiziarie, giurie di tribunale e coroner (medici legali – N.d.T.), nonché fonti meno ufficiali come articoli di giornali e altri resoconti dei media (Beaver & Field, 2007; Kingman, Field & Maier, 2001; Riedel & Field, 2011).
La più grande limitazione di questo database è la sua incompletezza rispetto al quadro globale che del periodo.
Le agenzie che compilano queste relazioni riconoscono questi limiti, in particolare il fatto che non tutti gli incidenti fatali in ambienti confinati che si sono verificati, durante il periodo preso in esame, sono stati inclusi.
In altre parole, i documenti sottovalutano il numero di incidenti mortali e di decessi.
Questo potenzialmente altera la comprensione dell’importanza relativa delle specifiche condizioni di rischio nella causalità degli incidenti.
Lascia anche aperta la questione se le osservazioni e le conclusioni derivate da queste informazioni riflettano la verità della situazione per quanto dimostrabile.
Quest’ultima affermazione ha considerevoli implicazioni laddove le informazioni fornite acquisiscono rilevanza, più di quanto sia considerato accettabile e costituisce la base per un’azione normativa. Tuttavia, i dati sono dati e questi documenti fanno parte di ciò che è disponibile per ulteriori indagini.
Per complicare ulteriormente le cose, i legislatori normalmente non considerano gli scavi, le trincee o i fossati come spazi confinati.
Questi ambienti di lavoro possiedono invece le caratteristiche geometriche utilizzate per definire gli spazi confinati in molte normative e in determinate circostanze.
Le condizioni di pericolo in esse contenute sono le stesse che si trovano in altri ambienti di lavoro considerati “spazi confinati”.
Queste condizioni includono l’intrappolamento dei gas di scarico dei motori di macchinari portatili e mobili; comprendono i vapori di solventi volatili e infiammabili introdotti nell’ambiente; comprendono la fuoriuscita di gas, vapori e liquidi dal terreno circostante.
Inoltre, il rischio di seppellimento, che è la preoccupazione principale delle trincee e degli scavi, si verifica anche in strutture come silos, cloache e tramogge che sono normalmente riconosciuti come spazi confinati.
Il seppellimento è il seppellimento, indipendentemente dalla semantica sulla posizione e il tipo di materiale che lo causi.
In definitiva, questo approccio crea un conflitto nel determinare a quale classificazione appartiene uno specifico spazio di lavoro ( Mc Manus, 2009). Significa anche che pochi incidenti in edilizia sono considerati “incidenti in spazi confinati” (S. Schneider, comunicazione personale, 2013).
Revisione dei rapporti sugli incidenti negli spazi confinati
Il processo di estrazione delle informazioni dai rapporti degli incidenti negli spazi confinati è iterativo e comprende elementi quantitativi, qualitativi e intuitivi.
Il processo assomiglia a una spirale che si allarga ad ogni rivoluzione intorno al punto di origine man mano che si accumulano maggiori informazioni.
L’indagine progredisce collegando facilmente i dati reperibili dai rapporti degli incidenti e passando da elementi quantitativi a elementi intuitivi.
Con ogni degrado nella qualità delle informazioni, la fiducia diminuisce. L’involucro formato dal limite esterno delle informazioni accumulate definisce l’estensione della conoscenza che può essere ricavata dalle informazioni contenute all’interno e all’esterno dei sommari.
La qualità e la completezza delle domande poste definiscono i limiti di ciò che è recuperabile.
La Figura 1 fornisce un metodo per organizzare la ricerca.
Figura 1
Contiene tre livelli di indagine: primario, secondario e terziario; è anche disponibile un quarto livello.
Il riassunto descrittivo dell’incidente è la fonte principale.
All’interno di ciascun livello, l’informazione può essere quantitativa, qualitativa o intuitiva.
I collegamenti tra i parametri contenuti nello stesso livello o tra i livelli costituiscono la base per ricavare maggiori informazioni.
Le informazioni quantitative trovate in queste fonti possono dare origine, durante la decostruzione dell’incidente. a informazioni quantitative, qualitative o intuitive relative livello inferiore successivo.
Le informazioni qualitative possono dare origine a informazioni qualitative o intuitive sul successivo livello inferiore.
La creazione di informazioni a livello qualitativo e soprattutto intuitivo dipendono dalla conoscenza e dall’esperienza del ricercatore, che limitano l’estensione del limite massimo raggiungibile nell’esplorare i riepiloghi degli incidenti.
Per iniziare, si documentano le informazioni quantitative e qualitative fornite nei rapporti degli incidenti, con i dati più facili da acquisire relativi alla data e all’ora, l’età della vittima, il sesso, il titolo di lavoro e l’occupazione.
La data consente al ricercatore di accertare ulteriori informazioni quantitative, inclusi il giorno della settimana, la stagione dell’anno e le condizioni meteorologiche (ad es. temperatura, pioggia, neve).
La data e l’orario consentono di dedurre potenziali problemi di visibilità (luce diurna contro oscurità) e l’avanzamento di lavoro (giorno, sera, notte, fine settimana).
Inoltre, la descrizione narrativa può includere informazioni quantitative su strutture, processi come anche macchine e attrezzature coinvolte.
Tali informazioni forniscono la base per determinare volume, contenuto di contaminanti e struttura interna.
L’attività lavorativa descritta nella descrizione narrativa fornisce una verifica incrociata sulla qualifica del lavoratore e il titolo di occupazione.
Questa informazione aiuta anche il ricercatore a stabilire le relazioni gerarchiche e sociali che coinvolgono vittime e sopravvissuti.
Inoltre, il racconto descrive le condizioni e la dinamica degli eventi che precedono l’incidente e, a volte, che lo seguono.
Risultati e discussione
La direzione dell’indagine riflette l’interesse e l’attenzione del ricercatore, che potrebbero non corrispondere a quelli di un altro ricercatore.
Questa differenza è una delle ragioni per cui è essenziale la disponibilità costante di un registro storico, passato e presente, per un uso futuro.
Ad esempio, i legislatori e i membri dei comitati tecnici (ad es. ANSI / ASSE Z117.1, Confined Spaces) pongono attenzione alle azioni e ai processi decisionali che riflettono la mancanza di sistemi di gestione.
I legislatori utilizzano queste informazioni come base per la creazione, l’aumento o l’applicazione dei requisiti normativi.
Educatori e formatori devono conoscere gli elementi e la narrativa che formano il modello descrittivo.
Questa informazione è particolarmente critica in situazioni in cui è dimostrato che la progressione generale degli eventi è prevedibile.
I professionisti coinvolti nella prevenzione degli incidenti a livello pratico, in cui il rischio si verifica effettivamente, sono probabilmente i più interessati a come si sviluppano le condizioni di pericolo e come i lavoratori rispondono a queste.
Gli autori di NIOSH (1979) e OSHA (1982a, 1982b, 1983, 1985, 1988, 1990) riferiscono che questi incidenti sono il risultato di carenze organizzative e procedurali.
La Tabella 2 riassume i fattori citati nelle relazioni che hanno aumentato il potenziale di innesco o esacerbazione della gravità di questi eventi (McManus, 1999).
Tabella 2
Le informazioni nella Tabella 3 sono le stesse, o simili, a quelle derivate dall’indagine sugli incidenti in altri tipi di spazi di lavoro.
Tabella 3 – Le condizioni atmosferiche con carenza di ossigeno o tossiche generalmente sussistono prima dell’ingresso mentre gli incendi e le esplosioni si sono verificati, allo stesso modo, durante l’occupazione. Lo stesso agente può essere causa di tutte e tre le condizioni atmosferiche pericolose. Quando l’agente ha causato scarsità di ossigeno o un’atmosfera tossica, l’effetto si è verificato rapidamente in un’alta percentuale di situazioni. Questi incidenti si sono verificati durante le attività considerate, dalle vittime, normali attività lavorative. I dati evidenziano l’importanza costante dei test e della ventilazione come misure preventive di sicurezza durante questi lavori.[/caption]
Cioè, queste informazioni non rivelano niente di diverso per gli ambienti di lavoro che soddisfano la definizione generalmente accettata di “spazi confinati”.
Pertanto, questa direzione di indagine non aggiunge nulla alla discussione sulla causalità e sulla prevenzione degli incidenti.
McManus (1999) documenta le informazioni estraibili da MSHA (1988, 1994), NIOSH (1994) e OSHA (1982a, 1982b, 1983, 1985, 1988, 1990).
Il primo criterio nella sua analisi era quello di accertarsi che gli incidenti avvenissero negli ambienti di lavoro che incontrano la definizione, comunemente accettata al tempo, di spazio confinato. Il criterio successivo era quello di garantire che le informazioni fornite fossero soddisfacenti per la selezione.
L’inclusione di una parte degli incidenti piuttosto che l’intero gruppo nella relazione OSHA del 1988 sulla saldatura e il taglio è stata segnalata come una limitazione.
La Tabella 3 riassume le informazioni presentate da McManus (1999) per tipo di condizioni atmosferiche pericolose, che non erano state considerate in precedenza.
Questo approccio consente il confronto comparativo per identificare e valutare le relazioni tra fattori causali.
Come i lettori possono vedere, esistono notevoli somiglianze nei parametri valutati durante l’esposizione a condizioni atmosferiche carenti di ossigeno e tossiche.
Gli incendi e le esplosioni differiscono considerevolmente dalla mancanza di ossigeno e dalle atmosfere tossiche.
Incidenti di questo tipo sono generalmente bruschi e producono danni e distruzioni importanti alle proprietà oltre che gravi lesioni traumatiche.
La Tabella 4 fornisce informazioni sugli incidenti che si sono verificati durante l’esposizione a condizioni non atmosferiche pericolose che possono verificarsi negli spazi confinati.
Tali condizioni sono molto ampie, come prevedibile, in quanto le condizioni rischiose incidono su diverse parti del corpo con meccanismi diversi.
Di conseguenza, è meno probabile che esistano fattori comuni a diversi tipi di incidenti in queste situazioni.
Il filo comune è la natura ordinaria o normale del lavoro.
Come mostrato nelle Tabelle 3 e 4, le attività associate a questi incidenti rientravano nelle normali attività delle vittime.
Gli incidenti si sono verificati anche durante le ore di lavoro diurno, durante la maggior parte dell’anno rispetto a periodi specifici, e in situazioni in cui le condizioni climatiche ostili non erano un fattore determinante.
Il risultato più sconcertante della revisione di questi rapporti è stato che tra le vittime c’erano i responsabili della sicurezza e i lavoratori descritti come “esperti di sicurezza” (operatori, aspiranti soccorritori) (McManus, 1999).
Presumibilmente, questi individui dovrebbero avere una maggiore conoscenza sui rischi relativi agli spazi confinati rispetto ad altri lavoratori.
Questa classificazione fa pensare ad un certo grado di prudenza tra questi dipendenti, compresa l’implementazione di misure protettive prima di entrare nello spazio e iniziare a lavorare.
Ulteriori ricerche forniscono una possibile risposta a questa domanda e indicano che la situazione è più complicata di quanto potrebbe sembrare
L’analisi in McManus (2012) suggerisce che i compiti da svolgere e le condizioni di lavoro sono realtà parallele, indipendenti e che si escludono a vicenda nei luoghi di lavoro e negli ambienti di lavoro.
L’esistenza di queste realtà e l’assenza di interazione tra di esse sono cruciali per comprendere la causalità e il verificarsi degli incidenti.
Non è possibile concentrarsi simultaneamente su attività e condizioni durante l’esecuzione del lavoro.
Piuttosto, è possibile concentrarsi sull’uno o sull’altro in qualsiasi momento. Cioè, una persona può concentrarsi su un compito o sulle condizioni, ma non su entrambi allo stesso tempo.
Questo è noto come cecità da disattenzione (vedi Focus. https://www.focus.it/temi/cecita-da-disattenzione – N.d.T.).
Secondo la letteratura sui trasporti (Curry, 2002; Moore & Moore, 2001; NSC, 2010), la cecità da disattenzione descrive la situazione in cui un guidatore può guardare dritto attraverso il parabrezza nella direzione del viaggio e non capire cosa sta avvenendo più avanti.
In questa condizione (cecità da disattenzione) i conducenti hanno problemi di visione, ma non se ne accorgono.
Applicato agli spazi confinati, questa condizione si verifica con l’uso di strumenti di lettura continua, strumenti per il controllo delle condizioni atmosferiche sfavorevoli (McManus, 2009).
Tale approccio riconosce l’incapacità di focalizzare l’attenzione sulla visualizzazione di uno strumento senza allarme in situazioni in cui le condizioni atmosferiche possono deteriorarsi ad un livello tale da causare danni.
Lavorare con le informazioni storiche implica sempre uno sguardo retrospettivo a un particolare periodo di tempo.
Nel caso degli spazi confinati, questo periodo copre molti anni.
Tuttavia, l’incompletezza della documentazione storica può distorcere la comprensione delle dinamiche e delle cause dell’evento.
Nel periodo della maggior parte degli incidenti riassunti nelle relazioni MSHA, NIOSH e OSHA (che coprivano da metà degli anni ’70 fino a metà degli anni ’80), il seppellimento era la causa principale di questi eventi in spazi che corrispondevano alle caratteristiche geometriche degli spazi confinati.
Ciò ha portato ad azioni normative per poter contrastare questo problema.
Con l’attenzione in seguito rivolta a prevenire il collasso delle pareti di trincee e scavi, questo sta avviandosi a non essere più una delle cause di incidente.
Nelle fonti pubblicate non sono disponibili raccolte più recenti di singoli rapporti di incidenti mortali che coinvolgono spazi confinati.
L’assenza di informazioni relative agli incidenti mortali che continuano a verificarsi in spazi confinati , limita la capacità di identificare e di investigare sulle tendenze, compresa l’incidenza delle diverse situazioni di rischio.
Ciò ostacola anche gli sforzi dei legislatori e dei gruppi di sicurezza per ridurre al minimo l’insorgenza e l’impatto di tali eventi.
I dati disponibili nel registro storico indicano che gli incidenti negli spazi confinati continuano ad essere eventi rari (Meyer, 2003, 2004a, 2004b).
La loro presenza non è facilmente prevedibile e la loro prevenzione è difficile.
In effetti, Meyer (2004a, 2004b) suggerisce che l’implementazione degli standard OSHA (nel 1993) e l’applicazione del follow-up negli Stati Uniti, hanno avuto un impatto limitato sugli incidenti che si verificano in questi ambienti di lavoro.
Il confronto dei rapporti degli incidenti nel database OSHA con quelli degli articoli che coinvolgono i rischi atmosferici, indica che gli incidenti continuano a verificarsi con causalità simile.
La progressione di questi incidenti è facilmente riscontrabile in un modello predittivo (NIOSH, 1994, 2014; OSHA, 1983, 2014).
Questo sembra particolarmente essere la causa di incidenti che coinvolgono i rischi atmosferici.
Tentativi di salvataggio
continuano a verificarsi incidenti in cui diverse persone muoiono durante i tentativi di salvataggio.
Ognuno di questi eventi è isolato nel tempo e nella posizione, ma le tempistiche rivelano una sequenza di eventi prevedibile.
Un filo conduttore è la superficialità impiegata nell’aiutare le persone in difficoltà (McManus, 1999; Muncy, 2013).
Questa situazione può anche riflettere la mutevolezza della natura del lavoro e delle situazioni lavorative, e sottolinea quanto sia difficile comunicare i pericoli del salvataggio a coloro che hanno maggiore necessità di essere informati.
In molti casi, un appaltatore specializzato fornisce servizi di accesso negli spazi confinati.
Questo appaltatore deve valutare e gestire i rischi associati al lavoro da eseguire.
La situazione peggiore è che il fornitore più piccolo o il fornitore che impiega i lavoratori meno qualificati, informati o alfabetizzati, possono incontrare i maggiori rischi.
Questa situazione aumenta o concentra notevolmente i rischi su un piccolo numero di fornitori di servizi.
Il risultato netto è che questi datori di lavoro, per mancanza di risorse, non sono in grado di affrontare i rischi del lavoro che svolgono e sono quindi predisposti a subire incidenti gravi e potenzialmente fatali.
Per affrontare tali situazioni, OSHA ha implementato la sua politica multi impiegato.
Questa politica classifica i datori di lavoro all’interno di un sito lavorativo in base al livello di influenza, potere e controllo che esercitano sulle attività che si verificano sul sito.
Influenza, potere e controllo determinano la portata dei doveri e delle responsabilità imposte a ciascun datore di lavoro e la ragionevole cura che devono impiegare per garantire la sicurezza dei loro lavoratori.
Il datore di lavoro ha l’obbligo generale di vigilanza sul luogo di lavoro e il dovere di correggere i rischi per la sicurezza e la salute dei propri lavoratori o il potere di richiedere agli altri di correggerli.
Questo controllo è stabilito dal contratto o dall’esercizio del controllo sul luogo di lavoro.
Un datore di lavoro che causa una situazione pericolosa, che va contro una regolamentazione OSHA, è un datore di lavoro definito “creating employer” (datore che crea il pericolo – N.d.T.).
Questo datore di lavoro è sanzionabile anche se i lavoratori esposti al rischio lavorano per altri appaltatori.
Un datore di lavoro i cui dipendenti sono esposti al rischio è un “exposing employer” (datore di lavoro che espone al pericolo – N.d.T.).
Un datore di lavoro responsabile sul posto della correzione di un pericolo è definiti “correcting employer” (datore di lavoro che corregge – N.d.T.).
Un datore di lavoro che corregge deve adottare misure ragionevoli per prevenire e scoprire condizioni pericolose e per adempiere ai propri obblighi di correzione e prevenzione.
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Questa organizzazione funziona al meglio quando tutti i datori di lavoro affrontano i loro obblighi con pari impegno e risorse adeguate per raggiungerli e mantenerli.
Esiste tuttavia un notevole squilibrio sia in termini di impegno che di risorse: il contrasto dettato dall’economia della sopravvivenza in un ambiente competitivo, è inevitabile.
Inoltre, è necessario uno studio dettagliato dei rapporti degli incidenti per sviluppare un modello descrittivo per identificare e comprendere gli elementi motivazionali comuni a questi eventi.
Sarebbe anche utile collegare la posizione geometricamente definita dell’incidente (lo spazio confinato) alla causa tecnica dell’incidente.
Queste cause non sono diverse dalle cause di altri incidenti sul luogo di lavoro.
Pertanto, l’impostazione del database deve permettere la distinzione tra incidenti negli spazi confinati e incidenti che si verificano in altri spazi di lavoro ma che condividono un’origine comune.
Inoltre, sono necessarie più risorse per educare, i datori di lavoro e i lavoratori, sui rischi inerenti ai tentativi di salvataggio improvvisati oltre che sulle strategie per aiutare i lavoratori in difficoltà senza aggiungere il rischio che personale impreparato entri nello spazio confinato.
Queste risorse dovrebbero essere disponibili nelle lingue parlate nei luoghi di lavoro per massimizzare in maniera continuativa la loro efficacia.
Conclusione
Questo articolo è iniziato con la premessa che l’incapacità di imparare dal passato contribuisce al verificarsi, in futuro, di incidenti simili.
Nel caso degli spazi confinati, dobbiamo chiederci se le misure preventive siano riuscite in questo sforzo.
Dove queste non hanno impedito la recidiva, dobbiamo determinare il perché in modo suggerire le misure correttive.
Black Swan (Cigno Nero N.d.T.) è un termine spesso usato per descrivere eventi rari (Taleb, 2007).
Un “Cigno Nero” è un evento altamente improbabile con tre caratteristiche principali:
- imprevedibilità;
- impatto massiccio
- una spiegazione a posteriori che la fa apparire meno casuale e più prevedibile di quanto non si pensasse.
Perché un evento sia un Cigno Nero, non deve essere solo raro; deve anche essere inaspettato e stare fuori dal range delle possibilità.
Il Registro Storico fornisce i mezzi per determinare l’applicabilità di questo concetto agli incidenti negli spazi confinati.
La preoccupazione quindi consiste nel determinare se tali incidenti siano Grey Swan (Cigni Grigi – N.d.T – Taleb, 2007).
I Cigni Grigi sono eventi rari che possono essere classificati.
Il confronto dei rapporti attuali sul sito Web OSHA con quelli disponibili del passato, indica che si ripresentano solitamente gli stessi incidenti.
Il modello descrittivo creato dalla ricostruzione dopo la decostruzione e l’analisi degli eventi del passato fornisce una descrizione predittiva di ciò che accade in alcune situazioni. Il fatto che i rapporti del passato descrivano eventi che si stanno verificando adesso, mette in evidenza il valore di questa teoria.
Questa concomitanza avalla la necessità di un’accurata compilazione dei rapporti sugli incidenti come risorse per l’indagine presente e futura. La mancata volontà, quindi, di creare e attuare una guida con un livello di dettaglio richiesto nei documenti di indagine sugli incidenti, continuerà a limitare le informazioni che possono derivare da ciascuna tragedia per ricavarne misure preventive.
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“This article originally appeared in Professional Safety and is reprinted with permission.”